Можно ли провести пересадку глаз и насколько это реально?

Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу) Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.

Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:

• Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
• DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
• DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.

Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.

Разновидности кератопластики

Пересадка роговицы глаза (кератопластика) – это микрохирургическое оперативное вмешательство, в ходе которого удаляют поврежденную роговицу и меняют ее на донорский трансплантат или кератопротез (КП).

Существует два вида материала для замены роговицы:

• донорская ткань – которую изымают у трупа на протяжении не больше 2-х часов после смерти;
• кератопротезы (искусственная роговица) – примеры таких устройств: Бостон КП (тип I и II), остео-одонто-кератопротез (OOKП), AlphaCor и Федоров-Зуев КП. Бостон КП – это наиболее распространенный имплантируемый протез роговицы.

Во всем мире предпочтение отдают именно донорским роговицам. Это очень благоприятный материал для трансплантации, так как риск отторжения минимальный из-за особенностей ее анатомо-физиологического строения и отсутствия собственных кровеносных сосудов. Но иногда пересадка роговицы все же осложняется отторжением (у части пациентов – повторным), именно в таких ситуациях прибегают к установке кератопротеза.

Имплантированный кератопротез Бостон

Донорские материалы для замены роговицы изготавливают специальные лицензированные медицинские учреждения. Существуют даже специальные глазные донорские банки, которые занимаются сбором материала, его обработкой и хранением. Такие трансплантаты изготавливают в стерильных лабораторных условиях, все они проходят проверку на наличие вирусных бактериальных и прочих поражений.

В микрохирургии глаза операции по пересадке роговицы классифицируют:

• по размерам пересаженного участка: полная (тотальная) и частичная (локальная и субтотальная);
• по слоям роговичной оболочки, которые хирург меняет: сквозная, передняя послойная и задняя послойная.

СПРАВКА! Роговица глаза имеет 5 слоев: поверхностный эпителиальный клеточный, боуменова мембрана, строма, десцеметова мембрана, эндотелиальный клеточный слой.

Строение роговицы

Сквозная пересадка роговицы – самый распространенный вид кератопластики. В данной ситуации поврежденная роговица заменяется полностью, то есть на всю толщину (меняют все 5 слоев). Такая операция нужна пациентам с кератоконусом и другими врожденными аномалиями строения роговичной оболочки у детей, а также при обширных травмах, ожогах, некрозах.

Послойная кератопластика показана пациентам с повреждениями роговичной оболочки, которые носят поверхностный характер. Оперативные вмешательства на передней или задней части роговицы проводят людям с ожогами, дистрофиями, помутнениями или различными кератопатиями. Такие вмешательства можно разделить на 2 подкатегории:

1. DALK – глубокая передняя послойная кератопластика (делают пересадку передних 3 слоев роговицы, оставляют десцеметову мембрану и эндотелиальный пласт клеток);
2. DMEK – задняя частичная кератопластика (замена только заднего эндотелиального слоя роговицы).

Основные разновидности кератопластики, в зависимости от слоев роговицы, которые меняют в ходе операции

Принцип зрения

При близорукости, дальнозоркости или астигматизме страдает форма глаза, поэтому помочь может лазерная коррекция. А при нарушениях зрения, связанных с повреждением сетчатки, поможет только пересадка.

Показания

Пересадка роговицы глаза необходима в случае, когда консервативные и другие методики лечения не оказывают нужного действия и не способны возобновить основные свойства роговичной оболочки, которые обеспечивают хорошую остроту зрения.

Операция по улучшению зрения

Чаще всего к трансплантации прибегают в следующих ситуациях:

• врожденные и приобретенные истончения роговицы (дистрофии);
• буллезная кератопатия;
• рубцы после перенесенных операций, травм или ожогов;
• спайки, стойкие помутнения, язвы роговицы после перенесенных инфекций (кератитов) бактериального, вирусного, грибкового, паразитарного происхождения;
• стромальные дистрофии;
• кератоконус и кератоглобус;
• отторжение трансплантата после предварительной кератопластики.

Основные цели кератопластики:

• оптическая – восстановление утраченных зрительных функций;
• лечебная – избавиться от патологий (изъязвления, кератиты, помутнения и пр.), которые не удалось вылечить консервативными методиками;
• тектоническая – позволяет восстановить целостность роговичной оболочки (перфорация, фистула, проникающее ранение);
• мелиоративная – показана с целью улучшения структуры роговицы, как один из этапов последующей оптической операции;
• косметическая – проводят при видимых дефектах на слепых глазах, чтобы создать видимость здорового глаза.

Кератоконус – частая причина проведения пересадки роговицы

История вопроса

Впервые операция по замене части глаза прошла еще в 1905 году, тогда Эдуардом Цирмом была пересажена роговица (кератопластика). Она прижилась, но со временем помутнела — результаты проведенной операции были сведены к нулю. Проблему удалось решить лишь в 30-х годах XX века — в СССР офтальмолог Владимир Филатов нашел способ, при котором пересаженная роговица осталась прозрачной. Для этого достаточно было брать небольшой участок, до 2 мм, донорского материала. В 60-х годах такие операции были поставлены на поток, а сегодня кератопластика является наиболее распространенной процедурой в офтальмологической трансплантологии.

Первая операция по попытке замены глаза состоялась 48 лет назад, 22 апреля 1969 года. Тогда в Хьюстоне доктор Мур сделал частичную пересадку органа слепому пациенту Джону Мэддену. Мужчине были имплантированы роговица, хрусталик и радужная оболочка. Однако эксперимент оказался неудачным — уже через 9 дней орган начал отторгаться, открылось сильное кровотечение и глаз пришлось удалить. Несмотря на такой исход, все же сегодня данная операция считается одной из главных вех трансплантологии в офтальмологической практике. Сегодня это направление развивается по пути пересадки частей глаза, а не полной замены органа. Офтальмологи пересаживают роговицу, радужку, хрусталик и другие части органа. Это помогает вернуть зрение многим пациентам, однако кардинально решить вопрос не может.

Снова о трансплантации глаза медицинское сообщество заговорило в 2000 году. Тогда уфимский врач, хирург высшей категории, Эрнст Мулдашев заявил, что ему удалось провести успешную операцию. Офтальмолог настаивал, что разработал новую методику по пересадке органа. Дело в том, что полную трансплантацию невозможно провести по ряду причин, в частности, из-за большого риска отторжения донорского глаза. Поэтому хирург предложил последовательное замещение тканей больного органа здоровыми с помощью специального биоматериала. Однако достоверных данных о проведении такой операции, а тем более об ее успешном исходе, нет и до сегодняшнего дня. Никто не видел и саму пациентку. А Эрнст Мулдашев за прошедшие 17 лет так и не повторил свой, по его словам, удачный эксперимент. Поэтому метод остается лишь теорией.

Подготовка и проведение трансплантации

Ели офтальмолог принимает решение, что пациенту необходима пересадка роговицы, начинается подготовка к операции. Из-за особенностей строения и функционирования роговичной оболочки нет необходимости предварительно проверять на совместимость ткани донора и реципиента, что существенно упрощает процедуру и снижает ее стоимость.

Перед операцией человек проходит комплексное медицинское обследование, где оценивают функции всех жизненно важных органов, а при выявлении проблем, проводят их коррекцию или лечение. Также очень важно перед оперативным вмешательством пройти и полное офтальмологическое обследование на предмет выявления возможных абсолютных или относительны противопоказаний к трансплантации. К таким можно отнести, например, болезни век, воспаление мейбомиевых желез, конъюнктивит и другие инфекционные поражения, заворот век, неправильный рост ресниц, болезни слезного аппарата, тяжелая степень глаукомы. По возможности проводится коррекция и лечение выявленных патологических состояний и только потом пациенту назначают дату операции.

Оперативное вмешательство проводится только в стационарных условиях. На пребывание в клинике выделяют, как правило, один день без последующей госпитализации. Трансплантацию проводят как под общим наркозом, так и под местной анестезией. В каждом случае выбор метода обезболивание осуществляет врач в индивидуальном порядке.

На этапе предоперационной подготовки хирург-офтальмолог точно определяет, какую часть роговицы необходимо удалить, соответственно, он готовит и трансплантат, который будет точно отвечать по размерам и форме удаляемому участку.

Все действия хирург осуществляет под операционным микроскопом. Глаз пациента фиксируют в широко открытом положении с помощью векорасширителя. Фемтосекундным лазером врач удаляет больной участок роговицы, на место которого накладывается подготовленный донорский трансплантат. Пересаженный биоматериал фиксируемся швами по всему контуру.

На фото хороши видны швы по всему контуру роговичного трансплантата

Швы снимают не раньше 4 месяцев после операции. Полное выздоровление и возобновление зрительных функций может длиться больше года и зависит от глубины операции и ее вида.

На протяжении нескольких дней после кератопластики пациент должен пребывать под врачебным контролем и регулярно посещать осмотры и перевязки. Обязательно назначают прием антибактериальных средств и глюкокортикоидных гормонов, средств для ускоренного заживления послеоперационной раны в виде глазных капель, иногда и внутрь. Все это время прооперированное глазное яблоко находится под стерильной повязкой.

После выписки человек продолжает послеоперационный уход и восстановление самостоятельно, строго следую врачебным рекомендациям.

Реабилитация

Первые дни пациент восстанавливается после общего наркоза и хирургического вмешательства. На прооперированном глазу пока повязка, поэтому оценить результаты можно будет только спустя 7-10 дней. Швы снимать не приходится, т.к. они из саморассасывающихся нитей.

Человек не сразу начнет хорошо видеть. Сначала это будут размытые изображения. Возможно, будет болеть голова из-за изменения внутриглазного давления. Постепенно все приходит в норму, и пациент начинает видеть гораздо лучше. Но все равно это не дает ему возможности получать профессию, связанную со стопроцентным зрением. Все-таки о работе с документацией или за компьютером придется забыть.

Памятка пациенту, перенесшему кератопластику

После пересадки роговицы пациент должен помнить, что при любой трансплантации организм может отторгать чужеродную ткань, и кератопластика не является исключением!

Поэтому для подавления такой физиологической реакции на чужеродный биоматериал нужно регулярно использовать назначенные специалистом вам глазные капли, не меняя самостоятельно их дозировки. Как правило, такие медикаменты назначаются сроком не меньше полугода после операции. Применять медикаменты необходимо даже в том случае, если вам кажется. Что глаз здоров и не причиняет никаких неприятных симптомов.

ВАЖНО! Отторжение может произойти в любое время, даже спустя несколько лет после трансплантации. При обнаружении хотя бы одного симптома, который указывает на развитие данного осложнения, необходимо незамедлительно обратиться к офтальмологу, так как при своевременно назначенном лечении зрение удается сохранить в большинстве случаев. Если же терапия отсрочивается, потеря зрительных функций может стать необратимой.

Обязательно нужно воздержаться:

• от физического труда в течение 2 месяцев после операции;
• от тепловых процедур (сауна, баня, парилка) на протяжении 2 месяцев поле трансплантации;
• от возможного травмирования оперированного глаза;
• от сна на стороне прооперированного глазного яблока в течение 2 месяцев.

Если вас стали беспокоить неприятные ощущения в прооперированном глазу, немедля посетите офтальмолога, так как они могут указывать на реакцию отторжения трансплантата

Прочие важные рекомендации:

• нужно защищать лаза от яркого света солнцезащитными очками;
• старайтесь избегать контакта с людьми, страдающими недугами, которые передаются воздушно-капельным путем;
• не совершать сильных механических воздействий на глаз (не давить, не тереть, пр.);
• воздержаться от пребывания в запыленных помещениях;
• не выходить на улицу в ветреную погоду;
• строго соблюдать режим приема и дозу всех назначенных медикаментов.

Сразу после операции у вас, скорее всего, возникнет боязнь света и искажение зрения. Чтобы упростить процесс адаптации, следует носить солнцезащитные очки даже в помещении. В течении 2 месяцев после операции зрение может постоянно меняться, что вызвано процессом заживления. Поэтому не стоит сразу ожидать отличной остроты зрения. Как правило, стабилизация происходит на протяжении 12-14 месяцев.

Восстановление

Глаз держится под защитной повязкой 1 день.

В случае DMEK в начале сохраняется газовый пузырь в передней камере глаза. Пациент от 5 дней до двух недель не видит прооперированным глазом почти ничего, только изменения уровня освещения. С примерно третей недели картинка становится ясной, а через месяц доступно уже хорошее зрение. Самое долгое, в случае запущенных состояний дистрофии Фукса — можно не видеть и месяц.

По нашим исследованиям в 8% случаев нужно впрыскивать второй пузырь — если пересаженный слой вдруг начинает отходить. Необходимость это делать определяется на осмотрах после операции.

По мере хода заживления DALK и сквозной кератопластики (но не после DMEK) осложнением может стать расхождение послеоперационной раны. К примеру, пациент может с кем-то подраться и получить кулаком в глаз. У пожилых людей хватает совсем небольшой травмы, чтобы соединение лопнуло.

Нейлон или мерсилен (нити 10/0) снимаются так: через полгода первый слой, а второй — бывает до 3–5 лет в зависимости от степени приживления. У пожилых людей второй слой вообще часто не снимается, если не создаёт проблем, пока нить хорошо натянута, она не мешает. Бывает, что вторую нить вытягиваешь — и зрение падает, потому что эта нить была каркасом трансплантата, и это индуцирует астигматизм.

После сквозной операции или DALK часто появляется астигматизм: потому что даже если очень хорошо шьешь, рубцы будут зависеть от заживления. Роговица не приживляется на 360 градусов равномерно. Можно через два года сделать ФРК, LASIK или ReLEx SMILE прямо внутри трансплантата (последнее я сам не делал, но это уже выполняли коллеги из Александрийского университета).

Другой элегантный подход к проблеме астигматизма — менять хрусталик на новый, если лечение катаракты ещё не производилось. Если катаракта была прооперирована, то ставится торический рюкзачный хрусталик (Аdd-on) к искусственному хрусталику — линза впереди первичной линзы в капсульном мешке. Если собственный хрусталик ещё прозрачный, пациент молод, и операция по удалению хрусталика не нужна, то можно поставить торическую ICL.

Отторжение роговицы после пересадки и другие осложнения

Обычно пересадка роговицы проходит успешно. Самым опасным и неблагоприятным осложнением кератопластики считается реакция отторжения трансплантата. Донорский биоматериал роговичной оболочки отвергается достаточно редко, что связано с отсутствием кровеносных сосудов в трансплантате, и пришивают его к такой же аваскулярной (без сосудов) поверхности.

Обычно риск отторжения не превышает 5% (при кератоконусе), но может возрастать и до 68% при тяжелом химическом ожоге роговицы. Также риск отторжения растет у пациентов со сквозной кератопластикой, по сравнению с послойной методикой операции.

Симптомы, которые могут указывать на развитие отторжения донорской роговицы:

• снижение остроты зрения,
• светобоязнь,
• боль в глазу,
• покраснение глазного яблока.

Как правило, эпизод отторжения можно остановить, если вовремя назначают соответствующее лечение (глюкокортикостероиды в глазных каплях, в виде парабульбарных инъекций, в тяжелых случаях – системно внутрь в таблетках или внутривенно в растворе для инъекций). После успешной терапии функция трансплантата полностью восстанавливается.

Чтобы предотвратить отторжение донорской роговицы, пациенту назначают инстилляции глюкокортикостероидных гормонов в конъюнктивальный мешок на протяжении длительного времени

В случае когда эпизод был продолжительным и тяжелым, либо пациент пережил уже несколько таких ситуаций, донорская роговица может стать непригодной. Таким людям показана повторная пересадка, но долгосрочный прогноз в данной ситуации хуже, чем при первой трансплантации. Если донорская роговица отторгается у пациента уже не впервые, может быть установлен кератопротез (искусственная роговица).

Среди других возможных осложнений стоит назвать инфицирование, воспаление, кровотечение, увеличение внутриглазного давления. Их риск выше при сквозной кератопластике и задней послойной, нежели при передней послойной, поскольку при последней операция происходит вне полости глазного яблока, а только на его поверхности.

Где берут здоровую сетчатку

Да недавних пор для такой операции использовались донорские сетчатые оболочки. Но это было проблематично, потому что риск отторжения инородного органа слишком велик. Высокая вероятность развития осложнений, а также необходимость пожизненно принимать иммунодепрессанты не всегда стоит того, чтобы просто улучшить зрение.

Но в 21 веке медицина достигла нового уровня, и сегодня можно вырастить искусственную сетчатку глаза из перепрограммированных клеток кожи. У пациента производится забор материала, который по специальной технологии модифицируется до эмбрионального состояния. Потом из «молодых» клеток можно выращивать новые органы.

В России сетчатую оболочку пересаживали пока только животным. И опыты были успешными. Полноценную пересадку выращенной из собственных клеток сетчатки людям сегодня пока проводят только за границей.

Успехи по пересадке бионической сетчатки глаза человеку есть и в России. В 2020 году зрение вернули мужчине по имени Григорий, который не видел в течение 20 лет. Теперь он различает очертания предметов в черно-белом цвете и может передвигаться без трости.

Система называется «бионический глаз», хотя глаза у пациента остались свои. Но вместо родной сетчатки ему вживили искусственную, в виде микросхемы. На нее передается электрический импульс, который преобразуется из видеоизображения. Изображение, в свою очередь, получает видеокамера, встроенная в очки. И хоть Григорию приходится носить на носу очки с камерой, на ухе специальный датчик, а на поясе – видеоприемник, пациент счастлив.

Цена кератопластики

Пересадка донорской роговицы – это дорогостоящая хирургическая процедура, так как требует наличия высококвалифицированного специалиста и дорогого медицинского оборудования. Средняя стоимость оперативного вмешательства на одном глазу составляет 100 000 рублей, цена донорского трансплантата приблизительно такая же.

К счастью, существует специальная программа правительства, которая гарантирует бесплатное проведение операции пациентам с показаниями к ней. Но для того чтобы воспользоваться этим шансом, необходимо пройти специальное медицинское обследование, предоставить все необходимые документы комиссии и стать в очередь в местном департаменте Минздрава.

Можно ли пересадить донорский глаз?

Пересадка целого донорского глаза невозможна ввиду того, что подобная операция является невероятно сложной. Есть множество нюансов, против которых современные медики бессильны.

Вот лишь некоторые из них:

1. Из-за высокого уровня антигенности зрительного органа (глаза) происходит его отторжение, поэтому пересадка донорского органа зрительного виденья, как и его дальнейшая установка, не могут быть произведены.
2. Сложность сосудистого аппарата зрительного органа обусловлена огромным количеством питающих так званых кровеносных каналов, из которых он собственно и состоит. Даже электронные ультрасовременные микроскопы и самые новейшие компьютеры, модное медицинское оборудование не помогут произвести соединение этих каналов.
3. Как известно, передача информационных импульсов с сетчатки в головной мозг осуществляется через важный орган — зрительный нерв. В дальнейшем происходит её интеграция в изображение, за которую отвечают импульсы, поступающие соответственно от самих нейронов.

Важно! Так как медики пока не нашли способ, который позволил бы восстановить эту связь, трансплантация донорского глаза невозможна.

Отзывы об операции

Алина, 40 лет Моему сыну 15 лет понадобилась сквозная кератопластика после проникающей травмы правого глаза. Выбрали хорошую клинику по отзывам пациентов в Москве. После офтальмологического осмотра и ряда дополнительный анализов и обследований (ЭКГ, Эхо-КГ) ребенку сразу назначили день операции. Через несколько дней провели трансплантацию под общим наркозом. На следующий день после операции врач разрешил вставать и ходить, на 3 день выписала домой. С момента операции прошло уже пять месяцев. Мы до сих пор каждый день капаем два вида капель в глаза, но ребенок уже полноценно видит мир. Хирург, который оперировал, сказал, что пересадка прошла хорошо, осложнений нет. Наши местные офтальмологи, у которых наблюдаемся каждый месяц, также не видят никаких проблем. Если все будет так хорошо и дальше, швы снимут через 3-4 месяца.

Андрей, 19 лет У меня врожденный кератоконус на обоих глазах. В детстве проводили кератотомию. К сожалению, на левом глазу операция не помогла и развилась 4 стадия кератоконуса. Долго искал кинику, где смогут сделать пересадку роговицы после кератотомии при кератоконусе 4 стадии. Помогли врачи в Израиле. После 3-дневного обследования провели операцию с помощью фемтосекундного лазера и пересадили роговицу от донора. Несколько дней после процедуры очень болел глаз, ничего нормально не мог видеть, была ужасная светобоязнь. Думал, что ничего хорошего не получилось, хотя врач предупреждал о таком течении послеоперационного периода. Выписали из клиники на следующий день, но на осмотры и перевязки ходил ежедневно на протяжении недели. Сейчас прошло 2 месяца после операции, уже вижу 4 строчки прооперированным глазом. Результатом, условиями в клинике и отношением персонала очень доволен.

Антонина, 37 лет После химического ожога глаза антиперспирантом с высоким содержанием солей алюминия потребовалась операция по пересадке роговицы, так как развилось очень стойкое помутнение, которое не подавалось никакому лечению. Операцию решила делать в России, так как в разы дешевле. Нашла хорошую клинику и опытного врача. Не стала ждать своей очереди по квоте, так как на это мог уйти не один год, к сожалению. Все прошло очень хорошо и быстро. Трансплантацию делали под общим наркозом, в тот же день отпустили вечером домой. Три дня делали перевязки, и капали капли в глаза, которые я капала еще на протяжении 8 месяцев после операции. Швы сняли на 13 месяц после процедуры. Сейчас прошло уже два года, вижу хорошо, но не идеально, так как после операции у меня диагностировали астигматизм, нужно носить очки, а я к ним привыкнуть не могу. Осложнений не бело, обошлось все примерно 180 тыс. рублей.

Стоимость

В Израиле цены на пересадку сетчатки начинаются с 10 тысяч долларов. Плюс придется отдельно заплатить за консультацию офтальмолога, предоперационное обследование, выращивание стволовых клеток. Всего получается не менее 20-25 тысяч. При этом нужно учитывать, что из-за индивидуальных противопоказаний (сердечно-сосудистые заболевания, онкология и т.д.) в пересадке сетчатки могут отказать.

В Интернете можно найти информацию о том, что в России якобы пересаживают сетчатку за 90 тысяч рублей. Но это ошибочные сведения. За 90 тысяч проводят пересадку роговицы (кератопластику).

Технологии микрохирургии глаза постоянно развиваются, поэтому скоро и жители России смогут надеяться на качественную трансплантацию сетчатой оболочки глаза. Пока же приходится рассчитывать лишь на участие в экспериментальных методиках. Например, в такой, в которой участвовал пациент Григорий.