Причины, симптомы, диагностика и лечение нарушений аккомодации

В каких случаях нарушается аккомодация?

Довольно часто аккомодация нарушается у детей, подростков и молодых людей, вынужденных длительное время фокусировать взгляд на близких расстояниях. Болеют преимущественно лица, много читающие и постоянно работающие за компьютером. У таких людей нарушается способность глаза четко видеть вдаль. Это состояние называют ложной близорукостью.

Аккомодация может нарушаться после травм глазного яблока, вследствие неврологических или инфекционных заболеваний, приема некоторых лекарственных препаратов.

Нарушения нередко развиваются у лиц, заболевших энцефалитом, сифилисом, дифтерией, ботулизмом, сахарным диабетом, рассеянным склерозом, опухолями головного мозга. Частой причиной являются некорригированные аномалии рефракции.

У мужчин и женщин старше сорока лет нередко развивается пресбиопия – возрастная слабость аккомодации. При этом сохраняется острота зрения вдаль, однако чтение вблизи становится невозможным. Для коррекции нарушения человеку подбирают очки для близи. Следует отметить, что у лиц с миопией высоких степеней проявления пресбиопии практически всегда отсутствуют.

Профилактика

Основная задача аппарата аккомодации – формирование четкого изображения на сетчатке глаза в ответ на возникновение размытых контуров при приближении объекта к глазу. Успешное выполнение этой задачи во многом зависит от физиологического состояния аккомодационной системы, поддерживать его в норме помогают следующие меры:

• Правильное освещение. При зрительных нагрузках желательно естественное освещение, при этом свет должен распределяться равномерно. При использовании настольной лампы ее необходимо ставить слева (для левшей – справа), и также включать общее освещение.
• Правильное положение тела. Оптимальное расстояние при работе с близкими объектами (книгой, планшетом) – 35-40 сантиметров. Компьютер нужно установить напротив человека, чуть ниже уровня глаз, телевизор должен находиться на расстоянии 3-5 метров. Чтение лежа и наклон головы к книге – основные причины развития близорукости.
• Режим отдыха – при напряженной работе необходимо каждые 30-40 минут делать перерывы и давать глазам 5 минут отдохнуть.
• Гимнастика для глаз – даже маленьких детей необходимо учить выполнять простой комплекс упражнений (зажмуривания, перевод взгляда с далекого объекта на близкий и наоборот, круговые движения закрытых глаз).
• Физические упражнения – укрепляют организм в целом и зрение в частности. Особенно важны занятия спортом для детей, в перерывах между учебой им необходимо активно двигаться (бегать, прыгать, приседать, наклоняться). Полезными будут прогулки на свежем воздухе, плавание, массаж шеи и плеч.
• Водные процедуры. Улучшить кровообращение в сетчатке глаза помогают контрастные ванны для лица, умываться можно попеременно теплой и прохладной водой. При посещении бассейнов с хлорированной водой, а также открытых водоемов необходимо пользоваться специальными очками для защиты глаз от инфекций и дезинфицирующий средств.
• Правильное питание. Рацион должен быть разнообразным и сбалансированным, включать достаточное количество витаминов и минералов. Особенно полезны зеленые листовые овощи (капуста, шпинат, щавель), морковь, болгарский перец, апельсины, киви, сухофрукты (изюм, курага, чернослив), орехи, бобовые, яйца, молочные продукты, морская рыба.
• Адекватная коррекция зрения – предполагает правильный подбор очков или контактных линз с учетом индивидуальных особенностей человека.

Виды нарушений

Аккомодация может проявляться нарушением фокусировки взгляда вблизи или вдали. В первом случае человек хорошо видит вдаль, однако не может нормально рассмотреть предметы, расположенные рядом с ним.

При нарушении аккомодации вдаль ситуация иная – вблизи все видно хорошо, а вот вдали предметы кажутся расплывчатыми. Чаще всего у людей встречаются нарушения трех типов.

Астенопия

Эта патология нередко является следствием некорригированных аномалий рефракции (близорукости, дальнозоркости, астигматизма). Проявляется быстрой утомляемостью глаз при чтении, работе за компьютером, просмотре фильмов и телепередач. Астенопия не является заболеванием, однако может приводить к патологии зрительного органа.

Спазм аккомодации

Спазм возникает в основном у детей и подростков. Как правило, наблюдается временное ухудшение зрения, возникающее после продолжительной зрительной нагрузки. При этом глаза краснеют и слезятся, появляется головная боль. Расположенные вдали предметы кажутся размытыми, иногда возникает двоение. Это нарушение нередко становится причиной развития истинной миопии.

Паралич

Для патологии характерно сильное расширение зрачка и нарушение аккомодационной способности хрусталика. При этом глаз становится неспособным рассматривать близко расположенные предметы. У людей с гиперметропией также нарушается зрение вдаль.

Лечение

Предполагает комплексный подход и назначается в соответствии с видом патологии:

к оглавлению ^

Капли

При нарушениях аккомодации применяют циклоплегические и мидриатические препараты – они позволяют расслабить цилиарные мышцы (например, при спазме), увеличить сократительную способность этих мышц (при ПИНА), расширить зрачок, увеличить подвижность глаза (Атропин, Дигофтон, Ирифрин, Мезатон, Тауфон, Цикломед).

к оглавлению ^

Витамины и минералы

Баланс этих веществ оказывает стимулирующее влияние на аккомодацию:

• кальций и витамин D3 улучшают нервно-мышечную проводимость, расслабление и сокращение цилиарной мышцы;
• антиоксиданты (антоцианозиды экстракта черники, бета-каротин, витамины С и Е, диквертин, лютеин, селен, цинк) улучшают свойства крови, укрепляют сосуды и усиливают кровоток в сетчатке.

к оглавлению ^

Очки

Коррекция предполагает постоянное или периодическое ношение очков, подобранных офтальмологом в соответствии с видом и степенью рефракции:

• Монофокальные очки для близи – используются при пресбиопии или слабости аккомодации, а также для временной коррекции при парезе. Преимуществом метода является простота изготовления, хороший результат, низкая стоимость. Недостаток – ограничение зоны ясного зрения участком вблизи, а при взгляде на некоторое расстояние дальше очки приходится снимать или смотреть поверх них.
• Альтернирующая монолатеральная слабомиопическая дефокусировка (альтернирующая анизокоррекция) – использование 2 пар очков для ношения через день. В очках создается разный для каждого глаза дефокус. Метод рекомендован детям с небольшой миопией при обнаружении слабости аккомодации. Преимущества – высокая острота зрения вдаль при снижении нагрузки на аккомодацию, простота подбора, доступная цена. Недостаток – небольшое нарушение рефракционно-аккомодационного баланса.
• Монофокальные очки с коррекцией моновижен – предназначены для лиц с миопической анизометропией (нарушением рефракции, степень которого отличается для каждого глаза), ранее носившим очки с гипокоррекцией. В этих очках один глаз настраивается для зрения вблизи, другой – для дали.
• Бифокальные очки, в которых верхняя часть линзы используется для коррекции зрения вдаль, нижняя – для близи. Предназначены для пресбиопов и лиц со слабостью аккомодации, в том числе детей. При переходе с верхней части линзы в нижнюю рефракция меняется скачкообразно.
• Прогрессивные очки – обеспечивают высокое качество зрения на разных расстояниях. В них переход с верха линзы (для дали) в нижнюю часть (для близи) происходит плавно. Достоинства – возможность иметь 1 пару очков для постоянного ношения, четкость зрения, отсутствие скачков изображения. Из недостатков – необходимость изменить привычное поведение (наклоны и повороты головы), искажение изображения при взгляде не в ту зону линзы.
• Монофокальные очки для близи с дегрессией – применяются для коррекции пресбиопии. В них оптическая сила линз плавно изменяется снизу вверх.
• Очки для поддержки аккомодации – очки с монофокальными корригирующими линзами, немного разгружающими аккомодацию при работе вблизи. Рекомендованы людям со зрительным утомлением, молодым пресбиопам, детям с риском развития миопии.

к оглавлению ^

Линзы

Как и при ношении очков, коррекция зрения с помощью контактных линз предполагает использование принципа моновижен, а также применение би- или мультифокальных линз.

В зависимости от строения линзы бывают:

• Симультанные – работающие по принципу одновременного видения, когда зоны четкого зрения на разных расстояниях расположены в области зрачка. В результате на сетчатку проецируются несколько разноудаленных изображений, а мозг выбирает нужное.
• Альтернирующие – используют принцип попеременного видения, как в бифокальных и прогрессивных очках.

к оглавлению ^

Лазерная коррекция

Альтернатива очкам и линзам, представляет собой изменение толщины роговицы (устранение ее неровностей и дефектов, приведших к ухудшению зрения) с помощью лазерных лучей, вследствие чего увеличивается преломляющая способность глаза и возрастает четкость изображения предметов.

Показания:

• близорукость от -1 до -13 диоптрий;
• дальнозоркость от +1 до +6 диоптрий;
• астигматизм от +/-1 до +/-4.

Современные методы коррекции безопасны и безболезненны, позволяют восстановить зрение пациентам 18-45 лет.

к оглавлению ^

Тренировка

Снять спазм аккомодации помогает специальная гимнастика для глаз. Также их можно использовать для профилактики нарушений.

В домашних условиях:

• Закрыть глаза и медленно водить зрачками из стороны в сторону, сверху вниз, по диагонали, по окружности, описывать восьмерки. Рекомендуется выполнять как можно чаще при зрительной нагрузке.
• Сильно зажмуриться на несколько секунд, затем быстро поморгать на протяжении 30 секунд. Можно применять многократно при выполнении работы за компьютером.
• Нарисовать точку на оконном стекле (можно мысленно), медленно переводить взгляд с этой точки на далекие предметы за окном, а затем на кончик своего носа. Упражнение проводить 1-2 раза в день по 3-7 минут. Если пациенту выписали очки для дали, следует тренироваться в них.

В стационаре:

• Тренировка по Аветисову-Мац. Предполагает чтение по несколько минут в разных линзах – от максимально возможной нагрузки до минимальной.
• Метод оптического микрозатуманивания по Дашевскому. Используется для лечения ПИНА, отдельно для каждого глаза. Скорректировав зрение до 1,0 с помощью очков, добавляют к ним, а затем убирают линзы +0,25 диоптрий, тренируя глаз переходить от небольшого затуманивания к автоматическому восстановлению остроты зрения до 1,0. По такому же принципу затем снижают количество отрицательных диоптрий в очках.
• Метод раскачки по Волкову-Колесниковой. Применяется при стойком ПИНА, также основывается на замене линз – с положительных на отрицательные, с большей на меньшую мощность. При этом пациент по несколько минут смотрит на строчки таблицы Сивцева.

к оглавлению ^

Аппараты

Для устранения нарушений аккомодации используют специальные приборы:

• Офтальмомиотренажер-релаксатор Визотроник – оказывает расслабляющее действие на цилиарную мышцу.
• Аппарат медицинский для тренировок аккомодации глаза Оксис – позволяет чередовать расслабление и напряжение цилиарной мышцы, изменяя расстояние между изображением объекта и глазом пациента с близкого на удаленное и обратно.
• Аппарат для тренировки аккомодации Ручеек – благодаря множеству световых излучателей, на линзе прибора формируется объект, которых перемещается от близкого расстояния до виртуальной бесконечности и в обратном направлении.
• Аппарата МАКДЭЛ 09 – обеспечивает низкоинтенсивную лазерную стимуляцию цилиарной мышцы. Бесконтактное воздействие инфракрасного лазерного излучения усиливает метаболическую активность эпителиальных клеток цилиарного тела.
• Лазерный спекл – попадание рассеиваемого пучка лазерного гелий-неонового излучения на сетчатку глаза вызывает картинку в виде множества случайно расположенных пятен разных размеров (спекл-структура). При этом улучшается работа сенсорного аппарата глаза, снижается напряжение аккомодационного аппарата.
• Аппарат для вакуумного массажа офтальмологического (АВМО) или местная баротерапия (пневмомассаж). Использование воздушных волн усиливает периферическое кровообращение, уменьшает спазм сосудов, улучшает трофику тканей.
• Электростимулятор офтальмологический (ЭСОФ), магнитно-акупунктурный массажер Жезотон – воздействуют на сенсорный и нервно-мышечный аппараты глаза слабыми импульсами электрического тока.
• Комплекс Амблиокор – обеспечивает видеокомпьютерную биоэлектрическую коррекцию активности коркового отдела зрительного анализатора. Пациент просматривает мультипликационные или художественные фильмы, при ухудшении восприятия экран гаснет, при улучшении – включается. Метод основан на мотивации увидеть как можно больше, при этом мозг стимулирует наилучшее зрение.

к оглавлению ^

Физиотерапия

Для восстановления аккомодации используют следующие методики:

• Магнитотерапия и магнитофорез – предполагают воздействие магнитного поля для улучшения микроциркуляции и реактивности сосудов, нормализации их эластичности и тонуса. При магнитофорезе используют лекарственные препараты, действие которых усиливается аппаратом.
• Электрофорез – улучшает проникновение и действие медикаментов с помощью источника постоянного тока.
• Иглорефлексотерапия – метод акупунктуры с использованием серебряных игл, вводимых в биоактивные точки организма, в том числе, в области глаз. Снять болевые ощущения при этом позволяет предварительный массаж точек.
• Электрорефлексотерапия – воздействие на точки акупунктуры электрическим током. На общие точки подается ток отрицательной полярности, на точки в области глаз – положительной.
• Массаж шейно-воротниковой зоны – улучшает кровообращение, рекомендуется проводить курсами по 10 сеансов 2 раза в год.

При нарушениях аккомодации, вызванных травмами, инфекционными, неврологическими или психологическими поражениями, лечение направлено на устранение основного заболевания.

к оглавлению ^

Начальный этап процесса

Как известно, глаз аккомодирует за счет изменения кривизны хрусталика, подвешенного к цилиарному телу посредством специальных связок. Когда глаз смотрит вдаль, цинновы связки пребывают в напряженном состоянии, придавая хрусталику плоскую форму.

При взгляде вблизь мышцы цилиарного тела напрягаются, натяжение связок ослабевает, а хрусталик благодаря своей эластичной консистенции приобретает выпуклую форму.

В норме все эти процессы регулируются вегетативной нервной системой. Как правило, при спазме аккомодации наблюдается повышение активности парасимпатической нервной системы, что обусловливает продолжительное сокращение мышц цилиарного тела. Вследствие этого глаз постоянно настроен на рассмотрение близко расположенных предметов, а вдаль видит плохо.

Сущность нарушения

Размытость при спазме аккомодации обусловлена тем, что изображение дальних предметов фокусируется перед сетчаткой, не попадая на нее. Таким образом, избыточная рефракция мешает глазу видеть вдаль. Циллиарная мышца при этом постоянно пребывает в напряженном состоянии, а хрусталик имеет выпуклую форму.

Для паралича аккомодации характерно полное нарушение иннервации реснитчатого тела и его неспособность сокращаться.

Зрачок при этом сильно расширен, цинновы связки натянуты, а хрусталик имеет плоскую форму. Глаз настроен на рассмотрение дальних предметов. Изображение близко расположенных вещей фокусируется за сетчаткой, из-за чего они кажутся размытыми.

Возрастные изменения

У большинства мужчин и женщин старше 40 лет развивается пресбиопия – возрастное ухудшение зрения вблизи. При этом острота зрения сохраняется, вдаль человек видит хорошо. А вот читать вблизи мелкий шрифт становится все труднее, из-за чего газету или книгу приходится отодвигать все дальше. Врачи в этом случае рекомендуют пациентам подбирать очки для чтения. Подробнее о возрастной пресбиопии?

Для пресбиопии характерно ухудшение аккомодирующей способности хрусталика вследствие его уплотнения. Процесс является физиологическим, поэтому не представляет серьезной опасности для здоровья человека. Следует отметить, что у людей с миопией свыше 3 D пресбиопия не развивается практически никогда. Даже в старческом возрасте они хорошо видят вблизи.

Симптомы нарушения

Наиболее характерным признаком нарушений аккомодации глаз является размытость изображения при взгляде вдаль или на близко расположенные предметы. В некоторых случаях человеку бывает трудно сфокусировать взгляд на любом предмете. Иногда появляется двоение в глазах.

Другие возможные симптомы патологии:

• быстрая утомляемость глаз;
• выраженные боли, рези, чувство жжения;
• слезотечение и покраснение глаз;
• снижение остроты зрения вдаль или вблизи.

В некоторых случаях могут появляться сильные головные боли, тошнота, слабость. Больные трудоспособного возраста быстро устают на работе, а школьники плохо справляются с занятиями.

Профилактические меры

Любой недуг легче предупредить, чем излечить. Можно предупредить не только возникновение ПИНА, но и ряда др. болезней глаз, если соблюдать простые правила, направленные на организацию здорового образа жизни:

• правильное питание;
• активный образ жизни;
• полноценный отдых в случае ежедневных серьезных нагрузок на зрение, включающий обязательные перерывы в работе и гимнастику для глаз.

При возникновении проблем с глазами важно своевременно обратиться к специалисту для определения типа и причины недуга. Сегодня разработано достаточное количество методов пролечивания ПИНА, а постоянное игнорирование проблемы обязательно приведет к еще большему ухудшению зрения.

Смотрите видео о том, как работает аккомодация глаза человека:

Причины

К парезу и параличу аккомодации чаще всего приводят неврологические нарушения, травмы и заболевания, вызывающие поражение нервов, иннервирующих цилиарное тело. Иногда причиной становится применение мидриатиков, отравления антифризом, метиловым спиртом или другими токсическими веществами.

К спазму аккомодации чаще всего приводят:

• неправильно оборудованное и плохо освещенное рабочее место;
• несоответствие высоты и размеров мебели росту ребенка;
• частые просмотры телепередач, злоупотребление компьютерными играми;
• отсутствие перерывов при чтении или работе за компьютером;
• нерациональное питание, отсутствие режима дня, отсутствие физической нагрузки.

Специалистам

Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение

Воронцова Татьяна Николаевна Кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург

Российская медицинская академия постдипломного образования

Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение

Добрый день, уважаемые коллеги.

Сегодня мы поговорим о чисто практических проблемах: основных нарушениях аккомодации и некоторых методах их лечения.

Существует множество методов исследования аккомодации. Они подразделяются на две большие группы: объективные и субъективные. К сожалению, объективных методов не так много, и далеко не все клиники имеют возможность их использовать. В основном поликлинические врачи ориентируются на субъективные методы оценки аккомодации.

Из объективных методов исследования аккомодации наиболее наглядно работу цилиарной мышцы отображает компьютерная аккомодография. Аккомодография производится с помощью аккомодографа Rington Speedy-K (производство Япония). По своей сути это обычный авторефрактометр, но с функцией аккомодографии. Исследование проводится монокулярно. Задается определенный стимул к аккомодации, и величина его автоматически меняется.

В результате на экране монитора мы видим графическую запись работы цилиарной мышцы на правом и на левом глазу. По полученной кривой аккомодограммы оцениваются результаты.

Аккомодационный стимул на полученном графике указан пунктирной линией (ступеньки), а аккомодационный ответ – цветным графиком (столбики). То есть ответ всегда отстает от стимула, что называется отставанием или задержкой аккомодации (accommodation lag). Обратите внимание, что кривая работы цилиарной мышцы постоянно нарастает, и происходит это постепенно.

Следующий момент, на который необходимо обратить внимание – это устойчивость аккомодации. То есть, никаких «провалов» в работе цилиарной мышцы быть не должно, кривая нарастает достаточно плавно. И на графике мы это видим.

Далее необходимо оценить выраженность аккомодационных микрофлюктуаций, то есть собственно оценить работу цилиарной мышцы. В норме цилиарная мышца совершает 50-62 микрофлюктуаций в минуту. На графике такая частота микрофлюктуаций показана зелеными и желтыми столбиками. Повышение частоты микрофлюктуаций означает перенапряжение цилиарной мышцы, и график аккомодограммы окрашивается в оранжевый и красный цвет.

На этой аккомодограмме преобладает зеленый и желтый цвет, и только в самом конце при максимальных стимулах к аккомодации появляется красный цвет.

Нарушения аккомодации на протяжении многих лет служат предметом разноплановых исследований, изучается их патогенез, проводится поиск рациональных методов лечения. К самым распространенным видам нарушений аккомодации относятся спазм аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА), парез и паралич аккомодации, пресбиопия и аккомодативная астенопия.

Одним из самых распространенных видов нарушения аккомодации является привычно- избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). Именно ПИНА играет главную роль в происхождении близорукости у детей. Существует множество теорий происхождения приобретенной осевой миопии у школьников. Наиболее распространена трехфакторная теория происхождения миопии Э.С.Аветисова (1986). Кроме того, возникновение миопии связывают с нарушением равновесия в комплексе «ослабленная склера — ВГД» (Дашевский А.И., 1968), с работой с низким наклоном головы (Поспелов В.И., 1978-2000), с родовой травмой шейного отдела позвоночника (Ратнер А.Ю., 1990) и большим количеством других причин.

При этом многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтверждают наличие связи между развитием близорукости у детей и нарушениями аккомодации. Более того, доказана взаимосвязь прогрессирования близорукости с аккомодационными нарушениями.

Очень упрощенно и схематично возникновение и прогрессирование близорукости у школьников можно представить следующим образом. Отягощенная наследственность, родовая травма шейного отдела позвоночника, чрезмерная зрительная нагрузка, неблагоприятная экологическая обстановка приводят к воздействию на цилиарную мышцу, и возникает привычно-избыточное напряжение аккомодации, сопровождающееся развитием псевдомиопии. При отсутствии лечения ложная близорукость переходит в истинную. Если чрезмерная зрительная нагрузка продолжается, то на истинную близорукость наслаивается ПИНА, что сопровождается прогрессированием миопии и, в дальнейшем, может привести к развитию осложненных ее форм. Следует отметить, что в схеме используется понятие «ПИНА». Аббревиатура была предложена профессором Сомовым Е.Е. в 1993 году. Экспертный совет по аккомодации и рефракции (ЭСАР) включил этот термин в глоссарий и выделил как отдельный вид нарушений аккомодации.

Далее на конкретных клинических примерах постараемся разобраться, как отличаются различные виды нарушений аккомодации. Все примеры взяты из собственной клинической практики.

Девочка 16 лет была проконсультирована в неврологическом отделении. Поступила она в неврологическое отделение с жалобами на головные боли. Из анамнеза известно, что у ребенка были конфликты в школе, и в один из дней она пожаловалась на резкое ухудшение зрения обоих глаз вдаль.

При осмотре: острота зрения – сотые, с коррекцией – 9,5 и -8,5D острота зрения равна 0,5-0,6. Данные авторефрактометрии соответствуют субъективным методам оценки рефракции.

Рассмотрим аккомодограмму этого ребенка: аккомодационный ответ резко превышает стимул, цветовая палитра аккомодограммы представлена красным цветом, что соответствует резкому перенапряжению цилиарной мышцы. Состояние правого глаза явно хуже, чем левого.

Девочке была проведена экспресс-циклоплегия: инстилляции раствора цикломеда 3 раза с интервалом 10 минут. При этом рефракция абсолютно не изменилась. Ситуация достаточно редкая, поэтому этому ребенку был назначен атропин 2 раза в день в течение 7 дней. Через 7 дней циклоплегическая рефракция составила на правом глазу М1Д, на левом — М0,5 дптр.

Однако через неделю у девочки манифестная рефракция опять была М 9 дптр. Был назначен цикломед 1% и ирифрин 2,5% на ночь 1 месяц, кроме этого, лечение, назначенное неврологом и психотерапевтом. Проводилась также иглорефлексотерапия. Несмотря на такую интенсивную терапию, рецидивы отмечались еще 2 раза. И только через 6 месяцев мы получили стойкий положительный результат лечения.

Если сравнивать аккомодограммы до и после лечения, отмечается явное улучшение. Однако до нормализации всех показателей аккомодограммы еще далеко.

Вторая пациентка, девочка 7 лет, обратилась с редкими для такого возраста жалобами на непереносимость очков. Сферические очки -2 дптр были выписаны ребенку офтальмологом по месту жительства после того, как после месяца обучения в школе ребенок стал резко хуже видеть вдаль.

Максимальная острота зрения с оптимальной коррекцией, как и в первом случае, неполная – 0,6- 0,7.

На аккомодограмме видны выраженные признаки перенапряжения цилиарной мышцы — преобладает красная цветовая гамма. Кроме того, аккомодограмма явно неустойчива.

Уже после закапывания мидриацила есть изменения рефракции. На правом глазу миопия уменьшилась до 1Д. На левом глазу выявилась гиперметропия в 1,5 дптр.

Девочке назначено закапывание цикломеда 1% в течение 5 дней. На 6-й день получены следующие результаты: на правом глазу гиперметропия 1,5 дптр, на левом — гиперметропия 3,5 дптр. Как расценить полученный результат? Какой диагноз мы можем поставить в двух описанных клинических примерах? Это спазм аккомодации. Девочке назначена терапия: ирифрин 2,5% на ночь ежедневно в течение 2 месяцев. Кроме того, к терапии добавлен цикломед 1% по субботам на ночь. И еще один важный момент, ребенок лечился у психотерапевта. Оказалось, что спазм аккомодации был спровоцирован стрессовой ситуацией — в семье появился второй ребенок.

Ребенку были выписаны очки для постоянного ношения, корригирующие гиперметропию, и при осмотре через два месяца острота зрения даже без коррекции на одном глазу уже составила 1,0, на другом — 0,9. Явно изменилась аккомодограмма: на правом глазу она практически нормализовалась, на левом — отмечаются признаки астенопии.

Итак, в двух рассмотренных клинических примерах диагностирован спазм аккомодации. Спазм аккомодации – это острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения (определение ЭСАР).

Чаще всего спазм возникает у подростков в возрасте 12-18 лет. Для этого состояния характерно острое начало, часто предшествует стресс. Пациенты отмечают резкое и достаточно внезапное снижение остроты зрения вдаль. При этом подростки и взрослые пациенты отмечают, что могут видеть близко расположенные предметы, которые они ранее не различали. Часть пациентов испытывает довольно интенсивные боли в надбровной области. Спазм аккомодации является чаще всего нейрогенным заболеванием, реже – причиной является отравление фосфорорганическими соединениями или применение холиномиметиков.

Манифестной рефракцией является миопия высокой, реже — средней степени. Первый пример в этом случае абсолютно классический — миопия 8-9 дптр, которая возникла внезапно. Во втором случае перенапряжение цилиарной мышцы составило 5,5-6 дптр. При этом острота зрения даже с максимальной коррекцией оказывается сниженной. После окончания действия циклоплегиков миопия возвращается, это типично для спазма аккомодации. В диагностике поможет несоответствие величины рефракции и передне-заднего размера глаза. При наличии миопии высокой степени аксиальный размер глаза не изменен.

Лечение спазма аккомодации можно начать с атропина. Однако, в последнее время отмечаются перебои с поступлением препарата в аптечную сеть. Кроме того, мы советуем применять длительные курсы лечения цикломедом. Сила его циклоплегического действия вполне сравнима с атропином. Также назначают адреномиметики — ирифрин. Тем не менее, стойкий спазм аккомодации, по данным литературы, может удерживаться от 2 до 30 месяцев, и очень часто дает рецидивы. Показаны консультация психотерапевта, лечение, назначенное неврологом, седативные препараты. А вот оптико-рефлекторные тренировки в случае спазма аккомодации практически не эффективны.

Следующий клинический пример: снижение зрения у мальчика 10 лет возникло после того, как он полгода отучился в школе. При осмотре: манифестная рефракция — миопия 2,0-1,75 дптр. Острота зрения с коррекцией 1,0. Запас относительной аккомодации снижен. Ближайшая точка ясного видения резко приближена к глазу, что не соответствует миопии слабой степени.

На аккомодограмме цвет графика зелено-желтый, но аккомодационный ответ резко превышает стимул. На левом глазу в цветовой палитре появился красный цвет.

Уже после закапывания мидриацила миопия уменьшилась. В тот же день была проведена экспресс-циклоплегия цикломедом. Острота зрения на правом глазу достигла 1,0 без коррекции, на левом – 0,9. В этом случае у ребенка привычно-избыточное напряжение аккомодации, то есть ситуация, с которой офтальмолог постоянно сталкивается в поликлинике.

Была назначена терапия – в оба глаза инстилляции ирифрина 2,5% на ночь ежедневно 1 месяц. Через месяц аккомодационный ответ практически нормализовался.

Привычно-избыточное напряжение аккомодации — длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения.

Чаще всего ПИНА возникает в школьном и юношеском возрасте. Жалобы на снижение остроты зрения вдаль появляются медленно, постепенно. Возникновение жалоб связано с наличием длительной зрительной нагрузки, часто неконтролируемой, либо с усилением этой нагрузки.

Хотелось бы отметить, что к развитию ПИНА приводят не просто зрительные нагрузки, а чрезмерная нагрузка на близком расстоянии. Острота зрения с максимальной коррекцией либо не снижена, либо снижена незначительно.

Надо отметить, что ПИНА стремительно молодеет и все чаще диагностируется у детей ясельного возраста.

При ПИНА манифестная рефракция – миопия слабой или средней степени. Циклоплегическая рефракция – миопия меньшей величины, эмметропия или гиперметропия слабой степени.

Аккомодационный ответ превышает стимул, в цветовой палитре появляется красный цвет, свидетельствующий о перенапряжении цилиарной мышцы.

Следует отметить, что привычно-избыточное напряжение аккомодации отличается резистентностью к проводимому лечению и склонностью к рецидивам. Чтобы устранить ПИНА, требуется длительная многомесячная терапия, которая должна проводиться повторяющимися курсами, особенно во время повышения зрительных нагрузок. В этом плане весьма привлекательной представляется именно медикаментозная терапия.

Медикаментозная терапия отличается от аппаратных методик простотой, что особенно важно для детей, может проводиться в домашних условиях, отличается относительной дешевизной и при этом имеет хорошую терапевтическую эффективность.

В связи с тем, что различные порции цилиарной мышцы имеют парасимпатическую и симпатическую иннервацию, медикаментозное лечение привычно-избыточного напряжения аккомодации проводится по двум направлениям. С одной стороны, необходимо расслабить циркулярную и меридиональную порции цилиарной мышцы (мышцы Мюллера и Брюкке, парасимпатическая иннервация). С этой целью используются М-холинолитики. С другой стороны, нужно стимулировать радиальную порцию цилиарной мышцы (мышца Иванова, симпатическая иннервация). C этой целью применяются α-адреномиметики.

На слайде перечислены наиболее распространенные М-холинолитики. Ситуация по выбору препаратов, на первый взгляд, неплохая. Однако в таблице зеленым цветом выделены препараты, зарегистрированные в России. Гоматропин и скополамин сняты с производства и готовятся только ex temporае. Итак, что мы можем выбрать? Это препараты цикломед и атропин.

К М-холинолитикам относится также препараты на основе тропикамида. Вроде бы ситуация с выбором препаратов неплохая, несколько препаратов разрешены к применению в РФ. Однако, все эти препараты разрешены к применению у пациентов старше 18 лет. Поэтому при назначении этих препаратов у врача могут возникнуть большие проблемы.

Итак, мы с вами выбрали для терапии М-холинолитики. Применение этой группы препаратов имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны – препараты обладают выраженным циклоплегическим действием за счет расслабления мышцы Мюллера и Брюкке. С другой стороны, стойкая циклоплегия приводит к затруднению при чтении и письме. И все больше детей, особенно те, которые учатся в лицеях и гимназиях, отказываются от применения М- холинолитиков по этой причине. Что же касается атропина, то некоторые авторы обращают внимание на то, что атропин настолько сильно ослабляет цилиарную мышцу, она перестает справляться с нормальной зрительной нагрузкой, что приводит к дальнейшему прогрессированию близорукости.

Длительность циклоплегии после применения М-холиноблокаторов различна: время действия атропина – до 14 дней, скополамина и гоматропина – до 3- 4 дней, циклопентолата – до 2 дней, а вот тропикамида – как раз слишком маленькое, всего 4-6 часов.

Вторая группа препаратов – это α-адреномиметики, которые оказывают прямое стимулирующее действие на радиальную мышцу Иванова. За счет усиления этой порции цилиарной мышцы ослабляется тонус мышц-антагонистов (порций Мюллера и Брюкке).

На слайде перечислены наиболее распространенные препараты из группы α-адреномиметиков – это препараты на основе фенилэфрина. Зеленым цветом выделены зарегистрированные в России средства. Однако Мезатон производится в ампулах, что делает применение его неудобным. Кроме того, 1% раствор фенилэфрина обладает слишком слабым воздействием.

На фоне лечения ирифрином явно улучшается аккомодограмма пациентов: нормализуется цветовая палитра, уменьшается выраженность аккомодационного ответа. Следует обратить внимание, что в лечении нарушений аккомодации очень эффективна комбинация а-адреномиметиков и М-холинолитиков. Однако, в литературе работ, посвященных изучению эффективности комбинации этих препаратов, довольно мало.

Большинство авторов склоняются к тому, что комбинация препаратов более эффективна, чем монотерапия.

В таблице перечислены комбинированные препараты, которые могут воздействовать на все порции цилиарной мышцы. Они содержат холинолитик и адреномиметик. В России зарегистрирован только один препарат из этой группы – Мидримакс, в котором сочетается 0,8% тропикамид и 5% фенилэфрин. Он разрешен к применению с 18 лет. Жаль, что такие регистрационные требования указаны в инструкции по непонятным для нас причинам. Но пациентам 16-17 лет (под контролем и при наличии письменного согласия родителей и ребенка) мы назначаем его, так как именно в этом возрасте резко возрастает зрительная нагрузка. Мидримакс — очень эффективный препарат в лечении привычно-избыточного напряжения именно у студентов.

Давайте поговорим о других видах нарушений аккомодации. Привычно-избыточному напряжению аккомодации часто сопутствует слабость аккомодации, так как цилиарная мышца не может находиться в состоянии постоянного перенапряжения. Слабость аккомодации — это длительно существующее состояние недостаточной или неустойчивой аккомодации.

При слабости аккомодации пациентов беспокоит быстрая утомляемость при чтении и письме. В отличие от ПИНА, ближайшая точка от глаза отдаляется (при ПИНА она всегда приближается). Запас относительной аккомодации снижен. После циклоплегии происходит сдвиг клинической рефракции в сторону ослабления. Слабость аккомодации также приводит к формированию приобретенной осевой миопии.

Аккомодограмма пациентов со слабостью аккомодации сильно отличается от аккомодограмм детей с ПИНА и спазмом аккомодации. Цветовая палитра представлена зеленым и желтым цветом, но это практически плато. Если бы линия была ровной, то можно было бы предположить, что это перед нами пациент с пресбиопией. Однако аккомодография выполнена ребенку 12 лет. На фоне такой слабости аккомодации очень быстро развивается близорукость.

В этой ситуации М-холинолитики противопоказаны! То есть терапия может быть направлена только на стимуляцию сократительной способности цилиарной мышцы. С этой целью используются ?-адреномиметики, то есть препарат ирифрин 2,5%. Еще есть препарат Дигофтон (на основе гликозида наперстянки), но в России он не зарегистрирован. Кроме того, нужно обратить внимание на нормализацию витаминно-минерального баланса организма: использовать витамин Е, селен, цинк, бета-каротин, чернику.

Кроме медикаментозного лечения, при слабости аккомодации возможна стимуляция цилиарной мышцы лазером, инфразвуковой пневмомассаж и вакуумный массаж.

Парез и паралич аккомодации – это расстройство аккомодации, возникающее остро или подостро, при котором изменение оптической установки глаза к любому расстоянию становится временно невозможным.

Заболеванию предшествуют острые общие заболевания, инстилляции атропина, такое состояние может быть после наркоза. Парез аккомодации возникает после лазеркоагуляции сетчатки в зоне цилиарных нервов.

Что делать в этой ситуации? Все авторы рекомендуют временное назначение плюсовых очков для работы. А вот по поводу назначений М-холиномиметиков (пилокарпин) мнения авторов расходятся.

Аккомодационная астенопия — это состояние, при котором выполнение зрительной работы затруднено или невозможно. Это не самостоятельный вид нарушения аккомодации, а симптомокомплекс, развивающийся у людей, занятых напряженным зрительным трудом. Астенопия связана либо с аномалиями рефракции (не корригированными или неправильно корригированными), либо с нарушениями мышечного равновесия.

Диагностика этого состояния проста. Пациент предъявляет много жалоб, в том числе психо-эмоционального характера, а при осмотре выявляются лишь аномалии рефракции.

Для астенопии характерна выраженная неустойчивость аккомодограммы, «западение» столбиков кривой.

При аккомодативной астенопии в первую очередь, необходимо назначить оптимальную оптическую коррекцию. М-холинолитики не показаны, однако есть необходимость в стимуляции сократительной способности цилиарной мышцы.

Вопросы диагностики и лечения нарушений аккомодации подробно освещены в руководстве для врачей «Аккомодация», которое было разработано Экспертным советом по аккомодации и рефракции.

Диагностика

Обследование пациента с подозрением на расстройство аккомодации включает сбор жалоб и анамнеза, офтальмологический осмотр, визометрию, периметрию, скиаскопию, офтальмоскопию, определение рефракции и зрачковой реакции. Каждому больному проводится аккомодометрия – измерение абсолютной и относительной аккомодации.

В некоторых случаях для постановки диагноза требуется проведение ультразвукового исследования орбит (УЗИ), МРТ головного мозга и других инструментальных или лабораторных методов исследования. При подозрении на неврологические нарушения требуется консультация невропатолога.

Можно ли при спазме аккомодации носить очки?

Это зависит от того, какой дефект рефракции корректируется. При близорукости используются линзы с отрицательными диоптриями. Они увеличивают нагрузку на цилиарную мышцу. В связи с этим пациентам с миопией на время лечения спазма аккомодации противопоказано носить очки.

При дальнозоркости назначаются линзы с положительными диоптриями. Они помогают расслабить ресничную мышцу, тем самым снимая напряжение с аккомодационного аппарата и устраняя спазм.

Как корригируется аккомодация?

Детям и взрослым людям со спазмом аккомодации требуется назначение препаратов с группы альфа-адреноблокаторов (Визофрин, Ирифрин, Мидримакс). Мидриатики других групп использовать нежелательно. Может использоваться магнитотерапия или электрофорез с лекарственными препаратами.

Также врачом-офтальмологом подбирается комплекс специальных упражнений. Коррекция назначается лишь при выраженных аномалиях рефракции.

При парезе или параличе аккомодации большое значение отводится определению причины патологии и ее устранению. Также подбираются соответствующие собирательные (плюсовые) линзы. Нередко предпочтение отдают контактным линзам.

Для коррекции пресбиопии подбираются очки для чтения с собирательными линзами, которые надевают во время работы на близком расстоянии. Довольно популярны в наше время бифокальные и прогрессивные линзы – они позволяют одновременно хорошо видеть как на близкие, так и на дальние расстояния.

Измерение

При проверке аккомодационной способности глаз используют несколько параметров:

• Абсолютная аккомодация – рассчитывается для одного глаза при выключении из зрения второго.
• Относительная аккомодация – бинокулярное зрение (двумя глазами), при котором процесс аккомодации сопровождается конвергенцией (сведение зрительных осей глаз на предмете). При нормальном зрении аккомодация и конвергенция происходят параллельно и согласованно.
• Функциональный покой аккомодации – состояние, при котором аккомодационный стимул отсутствует, нет необходимости задействовать цилиарные мышцы и цинновы связки, взгляд направлен вдаль.
• Область (длина) аккомодации – расстояние между самой дальней четко различимой точкой (у здорового человека она лежит в бесконечности) и ближайшей точкой ясного видения (на расстоянии 10 сантиметров). Выражается в линейных величинах.
• Объем (сила, амплитуда или ширина) аккомодации – разница рефракции (преломляющей силы оптической системы), которая возрастает от состояния покоя до максимального напряжения аккомодации, то есть при переводе взгляда от дальней точки ясного видения к ближней. Единицей измерения является диоптрия.
• Напряжение аккомодации – отрицательная часть относительной аккомодации, объем аккомодации, затраченный для фокусирования глаза на определенном предмете.
• Резерв аккомодации – положительная часть относительной аккомодации, запас объема аккомодации, остающийся после остановки глаза на какой-либо точке фиксации. В норме для работы на близком расстоянии резерв аккомодации должен составлять не менее половины напряжения (оптимально – 33 сантиметра), иначе быстро возникает зрительное утомление.

Для диагностики нарушений процесса аккомодации, используют следующие методики:

• Проверка зрения без очков и с подбором подходящих стекол (линз).
• Визометрия – оценка остроты зрения с помощью специальных таблиц (Сивцева, Головина).
• Аккомодометрия – определение положения ближней и дальней точек ясности для каждого глаза с применением специальных медицинских приборов (оптометров или аккомодометров).
• Проксиметрия – расчет области аккомодации с помощью специальной линейки и передвигаемого по ней объекта, а также сферической линзы.
• Скиаскопия – определение вида и степени рефракции. Проводится в темной комнате с применением зеркал и скиаскопической линейки с линзами.
• Эргография – оценивание выносливости, работоспособности и степени утомления цилиарной (ресничной) мышцы при зрительной нагрузке посредством графических изображений (эргограмм).
• Автоматическая рефрактометрия – исследование рефракции глаза (определения точки идеального изображения относительно сетчатки) при помощи специального медицинского прибора (автоматического рефрактометра).
• Офтальмометрия – измерение радиусов кривизны и преломляющей силы роговицы с помощью прибора офтальмометра.
• Пахиметрия – ультразвуковое или оптическое определение толщины роговицы глаза.
• Эхобиометрия (А-сканирование) – ультразвуковое исследование размеров глаза. Позволяет выявить патологии глазного дна, роговицы, хрусталика, сетчатки, вероятность близорукости.
• Биомикроскопия – метод обследования сред и тканей глаза посредством щелевой лампы (специального офтальмологического микроскопа).

к оглавлению ^

Лечение нарушения аккомодации у детей

Борьба с ложной близорукостью у детей заключается в коррекции режима дня, правильной организации рабочего процесса, сбалансированном питании. Ребенку подбирается комплекс упражнений для глаз, которые он должен выполнять каждый день. Назначаются лютеинсодержащие витамины.

Детям старше трех лет нередко рекомендуется применение очков Сидоренко. Их ношение способствует расслаблению цилиарной мышцы и снятию спазма. Курс лечения состоит из 10 процедур длительностью 8-10 минут. Полезны физиотерапия, магнитотерапия, электрофорез, лазерная терапия и лечение ультразвуком.

Из-за чего случается спазм аккомодации?

Чаще всего данное расстройство зрения возникает у детей вследствие большой нагрузки на глаза в школе. Использование гаджетов, игры в компьютер, телевизор еще больше усугубляют ситуацию.

Сегодня спазм аккомодации — очень распространенное нарушение зрения, которое опасно тем, что его не всегда удается обнаружить сразу. Ребенок может просто не обращать внимания на спазм. Он может жаловаться на усталость, сонливость, зуд в глазах. Родители не должны игнорировать подобные жалобы.

Зрительная нагрузка — это не единственная причина, способствующая возникновению «ложной близорукости». Есть и другие располагающие факторы:

• неправильная осанка — это приводит к нарушению кровообращения;
• несбалансированное питание и, как следствие, недостаток определенных витаминов, необходимых для развития и полноценного функционирования глаз;
• отсутствие гигиены зрения (пренебрежение глазной гимнастикой, чтение при плохом освещении);
• неврологические заболевания;
• травмы головы и органов зрения.

Есть еще несколько причин нарушения аккомодации (спазма). Они характерны для взрослого возраста. К ним относятся: неправильный режим труда и отдыха, бессонница, гормональные сбои, остеохондроз.

Методы тренировки глаз

Комплекс лечебных упражнений обычно включает зажмуривания, моргания, движения глазами вверх-вниз-право-влево, круговые движения по и против часовой стрелки. Полезно фиксирование взгляда на приближающемся и отдаляющемся карандаше. Нередко выполняется легкий массаж глаз сквозь закрытые веки.

Ослабление зрения может доставлять больным массу неудобств, приводя к ухудшению трудоспособности и снижению качества жизни. Поэтому не стоит пренебрегать профилактикой – соблюдением режима дня и правильным распределением нагрузки на зрительный аппарат.

Автор: Алина Лопушняк, врач-офтальмолог, специально для Okulist.pro