Гиперкортицизм – причины, симптомы, диагностика и лечение

Гиперкортицизм – это заболевание надпочечников, в результате которого значительно повышается уровень кортизола в организме. Эти глюкокортикоидные гормоны принимают непосредственное участие в регулировании обмена вещества и множества физиологических функций. Надпочечники контролируются гипофизом, посредством выработки адренокортикотропного гормона, который активизирует синтизацию кортизола и кортикостерона. Что происходит с людьми при данном синдроме, какие причины его возникновения и как лечить заболевания, мы рассмотрим далее в статье.

Что это такое?

Синдром Иценко-Кушинга – тяжелое нейроэндокринное расстройство, при котором происходит повышение уровней надпочечниковых гормонов. Болезнь может развиваться на фоне опухолей гипофиза и, в частности, передней его доли, которая отвечает за секрецию адренокортикотропного гормона.

Гиперсекреция этого вещества, в свою очередь, провоцирует развитие надпочечниковой гиперфункции. В результате этого происходит увеличенный синтез основных гормонов парного органа:

• кортизола, который вырабатывается пучковой зоной коры надпочечников;
• альдостерона, синтез которого осуществляется клетками клубочковой зоны;
• дегидроэпиандростерона, который секретируется сетчатой зоной коры надпочечников.

Параллельно с этим при синдроме Иценко-Кушинга в большинстве случаев отмечается увеличение надпочечников. В некоторых случаях на фоне гиперплазии парных органов выявляются вторичные аденоматозные образования гипофиза.

От гиперкортицизма чаще страдают молодые женщины в возрасте 20-40 лет. Мужчины подвержены этому заболеванию несколько меньше.

Причины синдрома Иценко-Кушинга

Основной причиной развития синдрома гиперкортицизма является болезнь Иценко-Кушинга. Для нее характерна повышенная выработка АКТГ клетками гипофиза. Вместе с этим адренокортикотропный гормон может синтезироваться гипофизарной микроаденомой (гормонопродуцирующая доброкачественная опухоль) или эктопированной кортикотропиномой. Это злокачественное новообразование, которое имеет не характерное для себя расположение (термин «эктопированная» подразумевает «располженная не на своем месте»). Такая опухоль может локализоваться в тканях бронхов, яичек, яичников и пр.

Реже СИК бывает обусловлен опухолевыми поражениями коры надпочечников. Новообразования могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

Синдром Иценко-Кушинга диагностируется при кортикостероме. Это гормонально-активная опухоль, образующаяся в тканях надпочечниковой коры. Следствием этого становится избыточная выработка кортикостероидных гормонов. Примечательно, что в случае повышения уровней глюкокортикоидов происходит снижение уровня АКТГ. Вследствие этого оставшиеся не вовлеченными в патологический процесс ткани надпочечников подвергаются атрофическим изменениям.

Синдром Иценко-Кушинга может развиться на фоне гормонотерапии с применением ГКС. Но в большинстве случаев его возникновение связано с передозировкой или длительным приемом гормонального препарата.

В группу риска развития СИК также входят:

• лица, страдающие от ожирения;
• пациенты с хроническим алкоголизмом, сопровождающимся стойкой алкогольной интоксикацией организма;
• беременные женщины;
• пациенты с определенными нервными и психическими расстройствами.

Такое отклонение у людей из вышеприведенного списка называется псевдосиндромом Кушинга или псевдо-Кушинга синдромом, либо функциональным гиперкортицизмом. Данная терминология связана с тем, что СИК во всех вышеуказанных случаях не возникает на фоне опухолевых процессов, но его клиническая картина ничем не отличается от той, которая характерна для истинного кушингоида.

Предрасполагающие факторы

Появления симптомов гиперкортицизма можно ожидать в случае одного из следующих обстоятельств:

• Наличие наследственной предрасположенности (проблемы с эндокринной системой, имевшиеся у родственников).
• Прохождение продолжительного терапевтического курса, подразумевавшего прием глюкокортикоидных гормонов. Особенно велик риск при употреблении дексаметазона и преднизолона.
• Наличие воспалительных процессов или опухолевых образований, протекающих в гипофизе. Важно оговориться, что этот предрасполагающий фактор больше свойственен женскому организму.
• Рак щитовидной железы или легких.
• Аденомы надпочечников (доброкачественные опухоли).

Классификация

Синдром Иценко-Кушинга классифицируют по его этиологии. Согласно этому критерию, патологию делят на эндогенный и экзогенный.

Эндогенный СИК

Эндогенный синдром Иценко-Кушинга имеет свои разновидности:

1. АКТГ-независимый. Этот тип СИК еще называется первичным гиперкортицизмом. Он развивается на фоне:
2. Автономных надпочечниковых опухолей (аденом, раковых поражений надпочечников). В большинстве случаев такие новообразования единичные, но иногда бывают и множественными. Если опухоль происходит из пучковой зоны органа, то она секретирует в завышенных количествах только гормон кортизол. Если же новообразование произрастает из сетчатой или любой другой зоны надпочечника, то, помимо кортикостероидов, им синтезируются также гормоны из группы андрогенов. Избыток кортизола приводит к угнетению синтеза АКТГ и КРГ, следствием чего становится атрофия ткани коры больного надпочечника, которая находится за пределами опухолевой капсулы, и здоровых тканей коры второго надпочечника. У больных часто диагностируются множественные узлы надпочечниковой коры, их называют нодулярной гиперплазией. Это поликлональные образования, которые, в отличие от аденом, формируются из моноклональных источников.
3. Макронодулярной гиперплазии тканей надпочечниковой коры. Причина развития заболевания кроется в эктопических рецепторах в коре надпочечников, которые реагируют на нетипичные раздражители, одним из которых является желудочный ингибиторный пептид (ЖИП). Он секретируется в ЖКТ после приема пищи. Другими стимулирующими факторами являются катехоламины, тиротропин, лютеинизирующий гормон, вазопрессин, ХГЧ, фолликулостимулирующий гормон, интерлейкин. Спровоцировать развитие СИК в данном случае могут также гиперэстрогенемия и гиперпролактинемия.
4. Микронодулярной гиперплазии надпочечников (другое название – первичная пигментированная микронодулярная гиперплазия/дисплазия надпочечниковой коры). Это генетически обусловленная семейная и спорадическая форма болезни, для которой характерно разрастание тканей органа на фоне воздействия на них иммуноглобулинов. Как и при других АКТГ-независимых формах, при этом типе болезни ткани надпочечника, расположенные между узелками, могут быть атрофированы.
5. АКТГ-зависимый. Эта форма патологии еще называется вторичным гиперкортицизмом, или болезнью Иценко-Кушинга. В данном случае происходит повышенная секреция адренокортикотропина клетками передней доли гипофиза. Это самая частая причина СИК. Реже такая разновидность гиперкортицизма встречается при синдроме эктопической секреции АКТГ клетками опухоли, которая располагается за пределами гипофиза. И в крайне редких случаях СИК становится следствием синдрома эктопической секреции КРГ (кортикотропин-релизинг-гормона).

Экзогенный синдром Иценко-Кушинга

Наиболее частой причиной развития экзогенного синдрома Иценко-Кушинга является передозировка гормональными препаратами из группы глюкокортикостероидов, применяющихся с целью заместительной гормонотерапии (ЗГТ). При этом форма лекарственного средства в данном случае роли не играет, будь это таблетки, растворы для инъекций, мази или ингаляционные жидкости.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга, фото

При СИК происходит значительное изменение обменных процессов в организме. Так, отмечается повышение уровня глюкозы в крови, что приводит к увеличению массы тела. Следовательно, основным симптомом синдрома Иценко-Кушинга является ожирение (см. фото). При этом большие скопления жира, прежде всего, отмечаются на:

• лице (оно становится лунообразным, появляется выраженная его округлость);
• шее;
• груди;
• животе.

На фоне прибавления в весе происходит уменьшение мышечной массы. Вследствие этого верхние и нижние конечности становятся тонкими и очень худыми на вид.

Ожирение провоцирует перерастяжение кожи, в результате чего на ее поверхности появляются стрии (растяжки). В большинстве случаев они образуются на:

• бедрах;
• животе;
• боках;
• ягодицах;
• плечевом поясе.

Но стрии – не единственный кожный дефект, характерный для синдрома Иценко-Кушинга. При гиперкортицизме на поверхности кожи появляются интенсивные угревые высыпания. Любые повреждения, даже самые незначительные, заживают долго и медленно.

В местах, подвергающихся трению, появляется пигментация. Они становятся гиперемированными, могут часто воспаляться. В этих зонах начинается скапливаться меланин, количество которого растет по мере увеличения уровня АКТГ в крови.

У женщин при СИК развивается гирсутизм – повышенное оволосение тела. Волосы появляются в местах, где в норме их быть не должно:

• над верхней губой;
• на подбородке;
• на груди;
• в области живота (не всегда).

Гирсутизм у женщин обусловлен повышенной выработкой андрогенов надпочечниковой корой. Вследствие этого происходит также нарушение менструального цикла, изменяется характер менструации. У мужчин такое расстройство приводит к импотенции.

Помимо всего прочего, синдром Иценко-Кушинга сопровождается:

• ростом артериального давления;
• развитием остеопороза;
• усилением выведения кальция из костей;
• нарушением образования протеиновой костной основы.

Что касается субъективных симптомов, то при СИК пациенты не редко ощущают:

• приступы беспричинной слабости;
• цефалгию (головную боль);
• головокружения.

В некоторых случаях у пациентов отмечаются психические расстройства. Они страдают от депрессии, нарушений сна, психозов и неврозов.

Признаки патологии

Теперь следует обратить внимание на симптомы гиперкортицизма. Самый характерный признак – это ожирение. Оно наблюдается более чем у 90% пациентов с данным диагнозом. Причем жировые отложения очень неравномерны. Они локализуются на спине, животе, груди, шее, лице. Конечности могут быть относительно худыми.

Еще один наблюдающийся у мужчин и у женщин симптом гиперкортицизма – лунообразное красно-багровое лицо, имеющее цианотичный оттенок. Это еще называется «матронизм». Кроме такого признака, еще замечается «климактерический» горб. Он возникает из-за отложения жира в области VII шейного позвонка.

Наблюдаются изменения и в строении кожи. Она истончается, становится практически прозрачной. Особенно это заметно на тыльной стороне ладоней.

Диагностика

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга должна быть комплексной. Она базируется на показателях лабораторных анализов и физикальном осмотре пациента. Для выяснения причины развития патологии проводятся дополнительные инструментальные исследования.

Основные этапы диагностики включают в себя:

1. Сбор анамнеза. Заподозрить у пациента гиперкортицизм врач-эндокринолог может уже по наличию у него симптомов патологии.
2. Физикальный осмотр. В частности, тщательному изучению подвергаются кожные покровы пациента. Во время него выявляются многочисленные растяжки и интенсивные угревые высыпания на разных частях тела.
3. Анализ мочи на содержание гормонов надпочечников.
4. Биохимическое исследование крови на кортикостероидные гормоны.

Из инструментальных методов диагностики при подозрении на СИК назначают:

• рентгенографию гипофиза и турецкого седла;
• КТ и МРТ головного мозга и надпочечников;
• рентгенографию грудной клетки и позвоночника;
• сцинтиграфию надпочечников.

В дополнение ко всем вышеперечисленным диагностическим манипуляциям проводится проба на чувствительность организма пациента к дексаметазону.

Другие изменения

Помимо перечисленных признаков, есть еще масса других симптомов гиперкортицизма, которые также являются и последствиями данного недуга.

Со стороны сердца, например, часто возникает кардиомиопатия, сопровождающаяся проявлениями недостаточности и артериальной гипертензии. Многие пациенты начинают страдать экстрасистолией и фибрилляцией предсердий.

Сильно страдает и нервная система. Это выражается в депрессивности, заторможенности, стероидных психозах. Некоторые пациенты сталкиваются с эйфорией, другие – с суицидальными попытками.

Еще у 10-20% человек, страдающих гиперкортицизмом, формируется так называемый стероидный сахарный диабет, который никак не связан с заболеванием поджелудочной железы. Недуг протекает сравнительно легко: его можно быстро компенсировать, принимая препараты, снижающие сахар, а также соблюдая индивидуальную диету.

Рассматривая симптомы гиперкортицизма у мужчин и женщин, нужно еще отметить, что часто данный недуг становится причиной развития поли- и никтурии и отеков (периферических).

Лечение синдрома Иценко-Кушинга

Терапевтический подход зависит от того, что послужило причиной развития синдрома гиперкортицизма. При экзогенной этиологии болезни проводится постепенное снижение дозировки применяемых ГКС вплоть до их полной отмены. При необходимости они могут быть заменены другими иммунодепрессантами.

Нередко возникает необходимость в проведении симптоматического лечения, главной задачей которого является нормализация метаболизма и устранение ожирения. Все препараты, кратность и продолжительность их применения определяются исключительно эндокринологом.

При синдроме гиперкортицизма может понадобиться назначение таких препаратов:

• препаратов калия (Аспаркама, калия хлорида, Кальдиума и пр.);
• гипотензивных средств (как правило, из группы ингибиторов АПФ – Каптоприла, Эналаприла и пр.);
• витаминно-минеральных комплексов (Аевита, АлфаВита и др.);
• сахароснижающих медикаментов;
• препаратов кальцитонина (Миакальцика, Остеобиона, Эндокалцина и др.);
• биофосфонатов (Алендроната), препятствующих развитию остеопороза;
• анаболиков (Туринабола, Нандролона);
• седативных препаратов, преимущественно растительных (валерианы, пустырника, мяты перечной, боярышника и пр.);
• антидепрессантов (Амитриптилина, Алвенты, Триптизола и др.).

При эндогенной этиологии синдрома Кушинга может проводиться более радикальная терапия, направленная на удаление гормонально активной опухоли. Единственным способом избавления от болезни является, как правило, хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство

Операция при синдроме гиперкортицизма проводится только по строгим показаниям.

При АКТГ-продуцирующих опухолях гипофиза может проводиться хирургическое вмешательство, либо лучевая терапия. В некоторых случаях выявить опухоль не удается, но если у врача есть весомые основания полагать ее наличие, он может прибегнуть к проведению тотальной гипофизэктомии. Особенно часто такая операция назначается пациентам преклонного возраста.

Для лечения более молодых больных обычно используют высокоинтенсивное гипофизарное облучение (45 Гр). Как правило, выздоровление наступает примерно через год. Но такая терапия у маленьких детей с СИК может стать причиной снижения выработки соматотропина – гормона роста. Это, в свою очередь, может спровоцировать более быстрое протекание процесса полового созревания.

Если оперативное вмешательство или лучевая терапия у больных гиперкортицизмом гипофизарной этиологии не дает результатов, то прибегают к проведению двусторонней адреналэктомии. Но после такого лечения пациент должен пожизненно проходить курс заместительной гормонотерапии кортикостероидами.

Надпочечниковые опухоли, ставшие причиной СИК, тоже удаляют хирургическим путем. В ходе проведения операции, а также после нее больному необходимо вводить гидрокортизон, поскольку неопухолевые ткани парного органа за весь период течения патологии атрофируются и не функционируют.

При доброкачественной природе новообразований возможно проведение лапароскопических операций. Но при многоузловой надпочечниковой гиперплазии возникает необходимость в выполнении двусторонней адреналэктомии. Хотя в некоторых случаях даже такое хирургическое вмешательство не является залогом отсутствия функционального рецидива СИК.

При эктопическом АКТГ-синдроме проводится резекция негипофизарной опухоли, продуцирующей гормон. Но иногда она бывает диссеминированной, поэтому удалить ее не представляется возможным.

Сниженный гидрокортизон

Если кортизол выше нормы, это вредно при длительном отклонении показателя от нормы, но при стрессах необходимо. Понижение уровня кортизола в крови говорит о неспособности человека противостоять стрессовым ситуациям. Причиной снижения кортизола служат:

• Патологии гипофиза;
• Болезнь Аддисона, выражающаяся в неспособности надпочечников продуцировать достаточное количество гормонов;
• Патология щитовидки, которая производит недостаточно гормональных веществ;
• Прием синтетических заменителей гидрокортизона уменьшает его естественную секрецию;
• Наличие адреногенитального синдрома.

Признаками недостатка гидрокортизона являются:

• Постоянно пониженное АД;
• Низкий сахар в крови;
• Чувство онемения конечностей;
• Тремор рук;
• Состояние тревоги, нервного подавления;
• Сбои в работе пищеварительной системы.

Лечение недостатка гидрокортизона зависит от причины, его вызвавшей.

Питание при синдроме Иценко-Кушинга

Пациентам с диагностированным синдромом гиперкортицизма показано обязательное соблюдение диеты. Она не поможет нормализовать выработку кортизола, но поспособствует нормализации обменных процессов в организме. Для подавления синтеза надпочечниковых гормонов и усиления эффекта проводимого лечения больному необходимо полностью отказаться от употребления:

• маргарина;
• жиров животного происхождения;
• сладостей;
• спиртного;
• майонеза;
• сливочного масла;
• копченой продукции;
• соли;
• жареных блюд;
• жирных сортов рыбы и мяса;
• сдобных изделий;
• маринадов;
• солений;
• крепкого чая и кофе.

Вместо этого при синдроме Кушинга необходимо включить в ежедневный рацион как можно больше:

• яиц;
• кисломолочной продукции;
• твердого сыра;
• вегетарианских или нежирных супов;
• каш из разных круп;
• отварного нежирного мяса;
• фруктов, овощей, зелени;
• травяных чаев.

Осложнения синдрома Иценко-Кушинга

При отсутствии лечения СИК может прогрессировать, что приведет к серьезным осложнениям:

• инсульту;
• декомпенсированным нарушениям сердечного функционирования;
• сепсису;
• хронической почечной недостаточности;
• тяжелой форме пиелонефрита;
• флегмоне;
• склонности к переломам костей;
• необратимым повреждениям позвоночника;
• фурункулезу;
• формированию конкрементов в почках;
• грибковым или бактериальным поражениям кожи с последующим нагноением;
• бесплодию;
• выкидышам на ранних сроках;
• осложнению родовой деятельности.

В особо тяжелых случаях синдром Иценко-Кушинга может осложниться таким опасным, угрожающим состоянием, как надпочечниковый криз. Он проявляется:

• гипогликемией;
• острыми и интенсивными болями в животе;
• сильной и непрекращающейся рвотой;
• повышением уровня калия в крови;
• потерей сознания;
• резким падением кровяного давления;
• гипонатриемией;
• метаболическим ацидозом.

Такое состояние крайне опасно, и требует незамедлительной госпитализации пациента в отделение эндокринологии или терапии.

Прогноз

Прогнозы при СИК напрямую зависят от степени тяжести болезни, а также от наличия сопутствующих осложнений.

Так, при длительном течении патологии, вне зависимости от ее этиологии, повышается риск развития сердечнососудистых осложнений. При невылеченном синдроме Кушинга вероятность летального исхода увеличивается в 4 раза.

Если хирургическая или медикаментозная терапия была проведена на ранних этапах развития синдрома гиперкортицизма, то исчезновение сердечнососудистых проявлений или симптомов сахарного диабета у большинства пациентов происходит примерно через год. Оперативное удаление аденомы надпочечниковой коры способствует полному исчезновению неприятной симптоматики.

После проведения билатеральной адреналэктомии, которую назначают при макро- и микронодулярной надпочечниковой гиперплазии, симптомы синдрома Кушинга исчезают, но пациентам назначается пожизненная заместительная гормонотерапия. Если СИК стал следствием рака коры надпочечников, то в этом случае прогноз будет зависеть от степени распространенности опухоли и объема проведенной операции.

Изменения кожи

Продолжая рассказ о причинах и симптомах гиперкортицизма, надо отметить, что покровы у людей, страдающих данным заболеванием, имеют характерный «мраморный» оттенок. На коже очевиден сосудистый рисунок, сама она склонна к сухости и шелушению, в некоторых местах перемежается с отдельными участками потливости.

Если обратить внимание на кожу бедер, ягодиц, живота, молочных желез и плечевого пояса, то можно заметить растяжки. Это стрии цианотичной или багровой окраски, длина которых начинается от пары миллиметров и достигает иногда 8 см. Их ширина пугает: растяжки могут достигать 2 см.

Также пациенты страдают акне, у них бывают сосудистые звездочки, подкожные кровоизлияния, а на некоторых участках возникает гиперпигментация.